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老百姓的6277万救命钱被追回!武汉公布八起医保要案

武汉晚报

“医疗保险基金是人们治病钱,救命钱,打击欺诈欺诈是当前医疗保险工作的重中之重,永远不会让医疗保险基金成为新的'唐唐肉'。”/p>

武汉市医保局相关负责人

背景:

自4月以来,武汉市医疗保险局在该市组织了9个月的打击欺诈和欺诈性医疗保险基金的特别活动。

截至目前,共有2,628家指定医疗机构和3660家指定药店进行了现场检查,现场检查基本实现了全面覆盖。

在现场视察的基础上,该组织对该市所有中等和下级医疗机构的9月20日至2019年3月的300,000份医疗保险医疗记录进行了全面审查。

发现的问题根据法律及时处理。上半年,暂停医疗保险结算61项,终止医疗保险协议11项,医疗保险基金收回6227万元。

8月8日,武汉市医疗保险局通报了该市第一批典型的欺诈预防和欺诈案件。

1.武汉江夏华山医院诱发患者住院,投保和困扰,以及一系列医疗保险项目结算案件。

2019年2月,根据国家健康保险局的反欺诈“返回看见”转移线索,江夏区医疗保险部门查询了江夏华山医院涉嫌医疗保险违法行为,发现该医院已诱导投保根据医疗保险服务,江夏区医疗保险局自2017年7月起拒绝支付和扣除医疗保险费用,自2017年起降级入院,停床住院,发票混乱,过度用药,医疗保险结算协议。12元,终止医疗保险服务协议。目前,江夏区医疗保险局已向区卫生部门进一步报告了违反医院的行为,并将涉嫌社会保险诈骗罪犯转移到辖区公安机关。

2,武汉市新洲区红十字会医院住院治疗不合理,诊疗不合理,系列交换费,药品购销不一致等违规行为。

2019年5月,根据群众的报告,市医疗保险部门对新洲区红十字会医院进行了专项检查,发现医院住院不合理,检查不合理,诊疗不合理,药物使用不合理,以及非常规的砂砾处理。口腔诊所交换费用,药物发票和其他不合规问题。根据相关核查情况,忻州区医疗保险机构根据医疗保险服务协议,收回医院的违法费用,并将医院的医疗保险费用减去2倍。目前,忻州区医疗保险局已进一步通知区卫生卫生部门违反医院,并将涉嫌社会保险诈骗罪的线索转移到辖区公安机关。

3.武汉市江岸区华侨第一社区卫生服务中心降低了患者入院标准。

2019年5月,市医疗保险部门对江岸区华侨第一社区卫生服务中心进行了突击检查,发现住院患者住院等违规行为,入院标准降低。江岸区医疗保险局采访了服务中心负责人,责令限期整改,并通知区卫生部门违规中心。根据医疗保险服务协议,江岸医疗保险局拒绝支付该中心的违规费用2,856.46元。

4.武汉安信药业有限公司不与医疗保险机构合作开展监督检查。

2019年4月,洪山区医疗保险局在武汉安信药业有限公司检查时发现该药房涉嫌非法销售非医疗产品。在后续调查中,赵某负责人公司拒绝配合审核记录的签名,当场伤害了医疗保险机构的工作人员。洪山区公安机关对赵某实施行政拘留10天,并处罚金300元。红山医疗保险代理机构根据医疗保险服务协议终止公司的医疗保险服务协议。

5.武汉艾尔康药业有限公司丁字桥分公司瑞安街分公司销售非医疗保险产品和系列替代药品。

街出售了个人医疗保险账户。保健品批号,非医疗保险范围食品,系列更换医疗保险药品结算等违法行为。根据医疗保险服务协议,武昌医疗保险机构为公司两个分支机构共计7931.4元收回医疗保险违规费,并扣除医疗保险费2倍,终止医疗保险服务协议。

6.湖北同济堂药业有限公司朱家山药房,武汉佳药师康宁药业有限公司系列更换费用案例。

2019年5月,在现场检查过程中,武汉经济开发区武汉经济发展办公室发现湖北同济堂药业有限公司竹鸡山药业有限公司和武汉康宁药业有限公司药剂师,将购买云南两方小界安胶囊等新药。在没有进行目录对应的情况下,该字符串被违反目录中药物的医疗保险结算所取代。根据医疗保险服务协议,武汉经济开发区医疗保险局已收回相关的医疗保险违规费用,并暂停了三个月的医疗保险结算。

7.门诊危重病人赵医生放弃了私人病毒药物的案件。

2019年5月,根据该报告的线索,市医疗保险部门发现,武汉一家医院的重病医生赵某私下保留了病人的医疗保险,进行了严重的医疗救治,并开了严重药物的处方。根据医疗保险服务协议,辖区医疗保险机构应当收回医院医疗保险违规费5122.44元,并按照5次违规费扣除.2元,终止医疗保险服务。赵的资格。目前,区医保局已进一步通知区卫生卫生部门违反医院,并将赵某涉嫌社会保险诈骗罪的线索转移到辖区公安机关。

8.病人王某接受了别人医疗保险的住院治疗。

2019年6月,根据报告线索,市医疗保险部门发现,王某(居民医疗保险)以欺诈手段利用其他员工的医疗保险身份在湖北省某医院进行手术。目前,王先生已主动退还所有医疗保险费用。根据有关规定,市医疗保险部门暂停了王某及相关人员的医疗保险直接结算。根据医疗保险服务协议,市医疗保险中心将向医院支付违反医疗保险违规费用的15元,并扣除医疗保险费用的两倍。 3元。

以下14种行为是欺诈性保险

什么行为是欺诈性的?在这里,有必要强调以下14种行为是欺诈行为,并且不得成为骗子的帮凶:

允许或诱使未投保的个人以被保险人的名义住院。

被保险人应自费和自费支付的医疗费用,应当报医疗保险基金。

可以在门诊就诊的被保险人住院或入院。

为被保险人重复登记,重复或无指示治疗,住院分解等过度的医疗或不必要的医疗服务。

违反医疗保险范围或药物类型,过度用药,重复用药,非法使用有特殊限制的药物,或解体,改变处方等对被保险人。

非固定医疗机构的费用将合并到固定医疗机构,医疗保险机构将支付费用。

协助被保险人购买医疗保险个人账户基金或统一基金。

未经授权增加收费标准,增加收费项目,分解收费,重复收费,扩大收费范围和其他非法收费。

虚假和伪造,并通过虚假报告或虚假数据取出医疗保险基金或个人账户资金。

对于非固定药品经营单位的药品销售,代表社会保障卡。

医疗保险支付范围以外的药品,医疗用品,医疗用品,医疗服务设施,日用品,保健品等的费用,在医疗保险范围内交换费用,医疗保险结算申请,资金将被收集。

伪造或使用医疗记录,如虚假医疗记录,处方,检查测试报告和疾病诊断证书,以欺骗医疗保险基金。

使用虚假医疗费用报销。

其他违反社会保险的相关规定,导致医疗保险资金流失。

撰文:记者胡琼志,记者钟毅